Leeuwarder Onderlinge Verzekeringen

Selecteer

Incassowijziging doorgeven

Algemeen

Voorletters *

Achternaam *

Straatnaam *

Huisnummer (incl. toevoeging) *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Polisnummer(s) *

Rekeningnummer *

Nieuwe rekeningnummer *

Betalingstermijn *

Betalingswijze *

Ondertekenen:

Ingangsdatum